Rozmowa z Panią Doktor Joanną Bielecką Jasiochą, z centrum medycznego Fundacja Zdrowie w Warszawie (www.fundacjazdrowie.pl)

Pani Doktor tyle się słyszy o otyłości, czy to naprawdę jest już tak poważny problem w Polsce?

Stale narastający problem otyłości jest powszechnym i niepokojącym zjawiskiem, już co druga osoba na naszej planecie ma nadwagę lub otyłość. Podobnie w naszym kraju - ok. 60% dorosłych Polaków ma nadmiar masy ciała..
Problem osiągnął rozmiary pandemii, dotykając – w różnym stopniu – wszystkich grup etnicznych, środowiskowych i wiekowych, stale narastając równolegle ze zmianami zachodzącymi w całym świecie: tak w krajach zachodniej cywilizacji, jak i przejmujących zachodni styl życia krajach rozwijających się.
Wg WHO otyłość (oraz jej powikłania, koszty materialne i społeczne) jest głównym problemem zdrowotnym na świecie w XXI wieku.

Co to jest otyłość?

Otyłość jest rozumiana jako nadmiar tkanki tłuszczowej. Ilość tej tkanki możliwa jest do oszacowania za pomocą zaawansowanych technologicznie metod, które pozwalają ocenić skład masy ciała. W praktyce wykorzystuje się pomiary antropometryczne.
Miarodajnym wskaźnikiem zawartości tkanki tłuszczowej w organizmie jest BMI (Body Mass Index, BMI = masa ciała w kg/ wzrost w m2).
Nadwagę i otyłość definiuje się dla osób dorosłych jako wartości BMI przekraczające odpowiednio 25 kg/ m2 i 30 kg/ m2.

Jak ocenia się otyłość u dzieci?

Powszechna interpretacja wartości BMI stosowana u dorosłych nie jest odpowiednia dla oceny dzieci i młodzieży – w tej populacji wartości BMI są niższe i zmieniają się z wiekiem, rosnąc stopniowo do wartości jak u dorosłych około

18 rż. Porównujemy je z siatkami centylowymi, tworzonymi osobno dla chłopców i dziewcząt z  danego kraju lub regionu. Wartość BMI powyżej 85 centyla (dla danej płci i wieku dziecka) oznacza nadwagę, a powyżej 95 centyla – otyłość. Wartość BMI przedstawia się też po opracowaniu statystycznym jako wielkość odchylenia standardowego (SDS), właściwego dla danej płci, wieku i populacji. Wg tej miary wartość BMI powyżej jednego odchylenia standardowego przyjmuje się jako próg nadwagi, zaś dwóch odchyleń standardowych -  otyłości.
Ważna jest nie tylko masa ciała, ale i relacja masy ciała do wzrostu dziecka. W jej ocenie wykorzystuje się siatki centylowe masy ciała i wzrostu, porównuje się pozycję centylową dziecka dla masy ciała i pozycję centylową dla wzrostu.

A jakie są dane liczbowe w tej kwestii w Polsce?

Nadwaga i otyłość jest najczęstszym zaburzeniem w rozwoju fizycznym dzieci i młodzieży. Częstość występowania nadmiernej masy ciała wśród polskich dzieci jest określana na tle innych krajów jako umiarkowana i wynosi ok. kilkunastu do prawie dwudziestu procent. Wyniki tych szacunków różnią się zależnie od płci, wieku, regionu.
Alarmująca jest jednakże szybkość narastania otyłości wśród dzieci i młodzieży (2-3 krotny wzrost odsetka w ostatnich 20-30 latach), z tendencją do stałego przyspieszania tego trendu.

Czy wiadomo skąd otyłość się bierze? Jakie są jej przyczyny?

Otyłość ma złożone genetyczno - środowiskowe podłoże. Pierwotnym zaburzeniem jest nadmierny rozwój tkanki tłuszczowej w odpowiedzi na zaburzony bilans energetyczny (dodatni) w wyniku przekraczającej zapotrzebowanie podaży pokarmów i niedostatecznego wydatku energetycznego. Odpowiedź tkanki tłuszczowej (ilość przybywającej tkanki tłuszczowej) jest indywidualna, uwarunkowana genetycznie, podstawą jednak jest nieadekwatna w stosunku do potrzeb ilość przyjmowanych kalorii. Tak rozwijającą się otyłość nazywa się otyłością prostą.
Za zaledwie kilka procent otyłości odpowiadają zaburzenia genetyczne, hormonalne lub jatrogenne, czyli wynikające ze stosowanego w związku z innymi schorzeniami leczenia.
Istnieją zaburzenia genetyczne, ujawniające się od urodzenia lub wczesnego dzieciństwa, zwane zespołami genetycznymi, których jedną cech jest skłonność do otyłości lub otyłość, rozwijająca się czasem do monstrualnych rozmiarów.
Szereg zaburzeń hormonalnych (np.niedoczynność tarczycy, hiperkoryzolemia, zespół policystycznych jajników) wiąże się z nadmiernym rozwojem tkanki tłuszczowej i otyłością.
W niektórych przypadkach narastanie nadwagi/otyłości należy wiązać z przyjmowaniem pewnych grup leków – wpływających na metabolizm lub na zwiększenie łaknienia.
Podstawową jednak przyczyną lawinowo narastającej otyłości są zmiany dotyczące stylu życia i sposobu żywienia.

A kiedy należy zacząć się martwić, w jakim wieku dziecko może już zdradzać symptomy? Od kiedy powinniśmy uważać?

Kluczowy dla ustalenia się przebiegu i aktywności procesów metabolicznych ludzkiego organizmu jest najwcześniejszy okres życia: wewnątrzmaciczny i okołourodzeniowy. Jakość żywienia i stan odżywienia w tym okresie determinuje przebieg szlaków metabolicznych, w tym decydujących o późniejszym rozwoju tzw. chorób cywilizacyjnych, na czele z otyłością i jej konsekwencjami. Zjawisko to określa się ostatnio programowaniem żywieniowym. Rozpatruje się kilka hipotez, które mogą wyjaśnić mechanizm tego programowania.
Przyjmuje się, że zarówno zbyt mała w stosunku do wieku ciążowego masa ciała noworodka (hipotrofia) , jak i zbyt duża masa urodzeniowa (makrosomia) zdają się sprzyjać otyłości i/lub rozwojowi zaburzeń metabolicznych.

Kolejnym ważnym etapem jest okres niemowlęcy. Obserwuje się pewne różnice w rozwoju fizycznym dzieci zależnie od wybranego sposobu karmienia. W przypadku karmienia butelką rodzic kontroluje objętość posiłku, co może sprzyjać przekarmianiu.

Karmione piersią na żądanie niemowlę zaspokaja zwykle głód w sposób adekwatny do zapotrzebowania, powszechnie w związku z tym uważa się, ze nie sposób przekarmić dziecko karmione piersią. Jednakże relacje matka – dziecko oraz ich relacja z otoczeniem może podlegać zakłóceniom wpływającym na sposób, ilość karmień. Bywa, ze każdy krzyk dziecka jest interpretowany jako oznaka głodu. Podawanie piersi staje się sposobem na ukojenie różnych potrzeb dziecka i zaspokojenie potrzeb matki, upewnienie w jej roli, potwierdzeniem troskliwej, właściwej opieki nad dzieckiem. Nakłada się na to wciąż aktualne przekonanie, że dziecko zdrowe, ładne i dobrze wyglądające to dziecko pulchne. Widuje się niemowlęta karmione piersią ze znacznym nadmiarem masy ciała.

W następnych okresach życia również zachodzą istotne zjawiska, mające związek z rozwojem  i utrzymywaniem się otyłości.

W prawidłowym przebiegu rozwoju dziecka znacząco zmieniają się proporcje składu ciała: tkanka tłuszczowa stanowi ok. 12% masy ciała noworodka, następnie jej odsetek wzrasta, dziecko w wieku około roku staje się pulchniejsze, i w kolejnych latach szczupleje, będąc zwykle najszczuplejsze ok. 5-7 roku życia, średnio w 6. roku życia. Później zawartość tkanki tłuszczowej wzrasta do około 10 roku życia u obu płci, następnie w okresie dojrzewania obserwuje się tendencję do zmniejszania zawartości tkanki tłuszczowej u chłopców i dalszego jej wzrostu u dziewcząt. Wiek „odbicia tkanki tłuszczowej”, w którym po okresie największego zeszczuplenia ponownie zaczyna przybywać tkanki tłuszczowej jest uważany za okres krytyczny dla rozwoju otyłości:  wczesny  wiek „odbicia” jest  związany ze zwiększonym ryzykiem rozwoju i utrzymywaniem się otyłości w okresie dojrzewania i w wieku dorosłym. Im wcześniejszy wiek odbicia oraz im wyższe BMI dziecka w tym okresie, tym wyższe BMI w wieku dorosłym. Tłumaczy się to ze wzrastającą liczbą komórek tkanki tłuszczowej (adipocytów). O ile objętość komórek tkanki tłuszczowej może się zmienić (gromadząc lub tracąc wypełniające komórki „zapasy”), to liczba powstałych adipocytów nie ulega zmianom.

Kolejny potencjalnie kluczowy dla rozwoju otyłości moment, wiążący się z przybytkiem  liczby adipocytów, to okres dojrzewania.

Prawdopodobieństwo utrzymywania się otyłości do wieku dorosłego rośnie wraz z wiekiem i czasem utrzymywania się otyłości: otyły nastolatek ma więcej szans na pozostanie otyłym dorosłym niż otyłe niemowlę.

Czy otyłe dzieci staną się otyłymi dorosłymi?

Rzeczywiście, otyłość dziecięca jest silnym prognostykiem otyłości w wieku dorosłym. Około 40% dzieci z nadwagą będzie otyła w wieku dorosłym, z kolei co piąty – co szósty otyły dorosły miał nadmierną masę ciała już w dzieciństwie. W wiek dorosły z otyłością wejdzie co piąte dziecko, które w wieku 1-3 lata miało nadwagę, i co czwarte, które miało otyłość. Spośród otyłych nastolatków (w wieku 10-15 lat) aż 75-83% będzie otyłymi dorosłymi. Konsekwencją nadmiaru masy ciała jest insulinooporność, uważana się za ogniwo łączące metaboliczne, hormonalne i  sercowo-naczyniowe powikłania otyłości.
Typowe powikłania, niegdyś rezerwowane dla dorosłych, coraz częściej spotyka się wśród dzieci i młodzieży. Obserwacje te są bardzo niepokojące. Kluczową konsekwencją otyłości wieku rozwojowego jest jej utrzymywanie się w wieku dorosłym, z rozwojem kolejnych etapów otyłości oraz jej komplikacji.

Chyba na co dzień o tym nie myślimy i nie postrzegamy tego jako problemu, prawda?

Pomimo ogromnej skali zjawiska, nadwaga i otyłość pozostaje nie rozpoznawana, a upowszechniając się i stając powoli społeczną normą powoduje brak uwrażliwienia na problem nadmiaru masy ciała. Etykietka otyłości, przypisana przez pracowników ochrony zdrowia (otyłość ma swoje miejsce w oficjalnej klasyfikacji chorób), stoi z sprzeczności z popularnym odczuciem jaka ma być przeciętna masa ciała i nie stanowi wystarczającej motywacji do podjęcia działań w kierunku modyfikacji stylu życia.
Jednym z najistotniejszych czynników, który na to wpływa, jest fakt, że w rodzinach dzieci otyłych bardzo często otyli są także rodzice (w niektórych badaniach aż 70% ojców i 50% matek miało nadwagę lub otyłość).
Powtarza się obserwacja , ze rodzice nieadekwatnie oceniają swoją i dziecka wagę i sylwetkę. Badania wskazują, że większość rodziców dzieci z nadwagą nie dostrzega jej u swojego dziecka. Również dziecko otyłe zazwyczaj jest uważane za prawidłowo wyglądające. Rodzice częściej dostrzegają nadmiar masy ciała u córek niż u synów. Tylko ok.połowy rodziców dzieci otyłych i jednej czwartej rodziców dzieci z nadwagą wyraża jakiś stopień niepokoju związany z masą ciała dziecka.

Jak możemy zapobiegać tym problemom?

Największe znaczenie ma przyjęcie w rodzinie odpowiedniego stylu życia i sposobu żywienia. Przede wszystkim należy mieć odpowiednią świadomość i wiedzę, oraz umieć wprowadzić ją w życie.
Rodzice i rodzina decydują o składzie diety dziecka, ale również wyposażają je w określone przyzwyczajenia : nieświadomie, będąc naśladowanym wzorem, i świadomie, celowo, używając pewnych metod wychowawczych, aby kształtować zachowania. To, jakich metod użyją i co będzie dla nich w żywieniu dziecka ważne, zależy od ich wiedzy, przekonań, rodzinnych czy kulturowych tradycji, ale też i własnej historii żywienia.
Ukształtowane i utrwalone we wczesnym dzieciństwie preferencje i nawyki związane z  jedzeniem wpływają na wybory dietetyczne w późniejszych latach.
Formowanie i wpajanie właściwych nawyków żywieniowych jest trudne w okresie przemian dotyczących stylu życia, niezrównoważonego balansu czasu pracy i czasu spędzanego z rodziną, presji czasu i ekonomii, zabiegów reklamy i marketingu oferujących mało wartościowe produkty jako niezbędne, wygodne, i czasem „zdrowe”, wobec niskiej wiedzy żywieniowej i zaniku tradycyjnych zwyczajów żywieniowych i umiejętności kulinarnych. Błędy żywieniowe dorosłych powielane są w diecie dzieci, istnieją także typowe błędy w diecie dzieci, w tym najmłodszych, wpływające na ich aktualny i przyszły stan zdrowia, w tym na rozwój otyłości i związanych z nią chorób.

Co można zatem zrobić, kiedy i naszej rodziny dotyka ten problem?

Aby stawić czoła problemowi należy wpierw go zidentyfikować: jeśli podejrzewamy, że my lub nasze dziecko mamy nadwagę lub otyłość wybierzmy się na konsultację, oceniającą stopień nadwagi, obecność objawów wskazujących na inną niż dietetyczna przyczynę otyłości, obecność powikłań związanych z otyłością. Sami zwykle nieobiektywnie oceniamy własną dietę – skorzystajmy z konsultacji dietetyka, który zanalizuje nasz sposób odżywiania i zaproponuje korekty.
Specjaliści są zgodni, ze terapia otyłości to długotrwały, żmudny, często nieefektywny proces,   bywa, ze frustrujący dla obu stron. To zarówno edukacja żywieniowa, a w chaosie informacyjnym, w zalewie reklam, modach na diety – właściwie reedukacja, jak i praca nad motywacją i systematycznością. Wkraczamy tu w bardzo indywidualną sferę.
Wszyscy chcielibyśmy żyć w zdrowiu do późnych lat -  pamiętajmy, ze styl życia i sposób odżywiania to czynniki wpływające w największym stopniu na nasze zdrowie, a mamy na nie decydujący wpływ.

Dziękuję bardzo za rozmowę Pani Doktor.

Krystyna Radkowska